Mitgliedsantrag

Titel, Vorname*, Nachname*:

Firma*:

Privat-Adresse

Firmen-Adresse

Strasse, Nr.:

PLZ, Ort:

Telefon:

Fax:

Handy:

E-Mail:

Geburtsdatum:

Strasse, Nr.*:

PLZ*, Ort*:

Telefon*:

Fax:

Handy:

E-Mail*:

Website:

Meine Persönlichen Daten stelle ich nur für die Mitgliedskartei und für sonstige Verzeichnisse des Vereins (Mitgliedsverzeichnis, Internetseite, etc.) zur Verfügung. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, von der Satzung des quarter club e.V. Kenntnis genommen zu haben, und erkenne diese an.

Ich wurde auf den quarter club aufmerksam durch / empfohlen von:

Was macht mich für den quarter club intressant und welchen Nutzen kann ich den quarter club Mitgliedern bieten:

Der Aufnahmeantrag wird nur in Verbindung mit einer Einzugsermächtigung gültig.

Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich den von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag und die einmalig fällige Aufnahmegebühr von 25,00 gemäß Beitragsordnung bei Fälligkeit zu Lasten von meinem/unserem

Konto Nr*:

BLZ*:

Konto-Inhaber*:

Kreditinstitut*:

durch Lastschrift einzuziehen.

(Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.)

Bitte wählen Sie einen Punkt aus.

Ich entrichte den aktuellen Beitrag gemäß Satzung ( 25,00 pro Quartal, werden jährlich im voraus abgebucht)

Ich entrichte den ermäßigten Beitrag (Studenten) gemäß Satzung ( 15,00 pro Quartal, werden jährlich im voraus abgebucht)

Ich entrichte jährlich folgenden Förderbeitrag: €